По поводу нового закона:
"О некоторых недостатках Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ2"
(Сокращенно, полностью по ссылке: http://ruskline.ru/analitika/2012/01/17 … 011_323fz/)
Существенные недостатки рассматриваемого Федерального закона раскрыты в приведенных ниже замечаниях, которые не исчерпывают всех его недостатков.
1. Существенная неполнота, пробельность регулирования прав пациентов и гарантий таких прав.
Существенная неполнота, правовая пробельность и поверхностность закрепленного в рассматриваемом Федеральном законе перечня прав пациента совершенно очевидна (часть 5 статьи 19). В этот перечень слишком избирательно включены лишь некоторые из прав пациентов, и проигнорировано множество прав пациентов, вытекающих из положений Конституции Российской Федерации и международных актов, участником которых является Российская Федерация, но при этом объективно требующих своего законодательного закрепления в указанном перечне.
Обозначим некоторые из выявленных наиболее существенных правовых пробелов рассматриваемого Федерального закона:
1) игнорирование рассматриваемым Федеральным законом фундаментального права пациента на охрану и защиту достоинства его личности;
2) явно недостаточные гарантии конституционного права на бесплатную медицинскую помощь;
3) отсутствие гарантии права пациента на отзыв ранее данного согласия на медицинское вмешательство, а также на отзыв ранее сделанного выбора врача и медицинской организации;
4) отсутствие гарантий права пациента на защиту от психологического манипулирования и иных форм психологического насилия;
5) отсутствие гарантий права человека, находящегося в состоянии запущенной или терминальной стадии серьезной и неизлечимой болезни, на достойную жизнь до самой смерти;
6) неполнота регулирования осуществления права на получение медицинской консультации (консультации врачей-специалистов).
Явно недостаточные гарантии конституционного права на бесплатную медицинскую помощь (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).
Закрепленная частью 2 статьи 19 рассматриваемого Федерального закона норма о том, что «каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи[19], а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования», вызывает больше вопросов, нежели дает ответов.
Каков этот «гарантированный объем» медицинской помощи, на которую может претендовать каждый и которая оказывается «без взимания платы»? Что это за «программа государственных гарантий» (упомянута также в пункте 5 статьи 10 и в ряде других положений), какого уровня - федеральная, региональная (в пункте 3 части 1 статьи 16 она названа «территориальной»), сочетанная (комплексная)? Эта программа должна обеспечивать равные объемы помощи для граждан и для иностранцев и лиц без гражданства?
Статья 80 «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» и статья 81 «Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» рассматриваемого Федерального закона содержательно недостаточно конкретны, не содержат надлежаще исчерпывающего и детально сформулированного перечня видов, форм и объемов медицинской помощи, гарантированно оказываемой бесплатно.
Отсутствие гарантии права пациента на отзыв ранее данного согласия на медицинское вмешательство, а также на отзыв ранее сделанного выбора врача и медицинской организации.
В рассматриваемом Федеральном законе право пациента на выбор врача и медицинской организации (пункт 1 части 5 статьи 19, а также статья 21) и право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства (пункты 5 и 8 части 5 статьи 19, а также статья 20) не обеспечены закреплением права пациента на отзыв своего ранее сделанного согласия на медицинское вмешательство и ранее заявленного им решения о выборе врача и медицинской организации.
К сожалению, правоприменительная практика в области здравоохранения дает основания сомневаться, что такое право пациента будет восприниматься как нечто само собой разумеющееся и логически вытекающее из указанных норм. Представляется, что без закрепления в данном Федеральном законе этого права эту проблему не решить.
К сожалению, в современной российской практике отказ пациента от какой-либо одной медицинской манипуляции часто автоматически ведет к тому, что врачи проявляют к пациенту негативное отношение и в целом отказывают ему в лечении, заявляя о том, что они «полностью снимают с себя ответственность».
Поэтому полагаем чрезвычайно важным закрепить данное право в законе непосредственно.
Отсутствие гарантий права пациента на защиту от психологического манипулирования и иных форм психологического насилия.
Отсутствие таких правовых гарантий защиты прав человека при осуществлении медицинских манипуляций или под видом таковых создает свободу (преступных по сути, но квазилегальных из-за отсутствия соответствующих запрещающих или ограничивающих норм в рассматриваемом Федеральном законе) действий ряда религиозных сект, а также псевдомедицинских мошенников и шарлатанов.
Между тем, за рубежом этим вопросам уделяется серьезное внимание.
Отсутствие гарантий права человека, находящегося в состоянии запущенной или терминальной стадии серьезной и неизлечимой болезни, на достойную жизнь до самой смерти.
Отсутствие четких гарантий такого права пациента способствует тому, что онкологических больных в России сегодня фактически обрекают на умирание без должной медицинской помощи[25], даже без каких-то минимальных усилий к тому, чтобы сделать отход умирающего ко смерти достойным, без страданий от невыносимой боли, чтобы он сам не испытывал и не причинял своим родным и близким тяжелейшие психологические страдания.
Нормы, закрепленные в пункте 4 части 5 статьи 19 и в части 1 статьи 36 рассматриваемого Федерального закона относительно права пациента на избавление от боли, считаем явно недостаточными для создания полноценных гарантий указанного выше права.
Значительные недостатки формулировок о праве на получение медицинской консультации (консультации врачей-специалистов).
Право пациента на «получение консультаций врачей-специалистов» установлено пунктом 3 части 5 статьи 19, об этом праве говорится и в пункте 4 части 1 статьи 54 рассматриваемого Федерального закона.
Но что понимается под медицинской консультацией (под консультацией врача-специалиста)? Отсутствие в рассматриваемом Федеральном законе детализации содержания этого понятия, расшифровки объема услуг или действий, составляющих содержание такой консультации, каких-то параметров ее предоставления превращает указанное право пациента во многом в фиктивно-декларативное.
Типичный для современной российской практики подход, когда пациенту сообщают самый минимум информации, а за остальными сведениями отправляют к платным услугам, актуализирует установление в рассматриваемом Федеральном законе более детальных правовых норм, предъявляющих требования к указанным консультациям, хотя бы в форме некоего минимального набора позиций - что именно должно быть осуществлено при этом. В противном случае любая беседа врача с пациентом по поводу его заболевания может быть названа «консультацией».
Существенные недостатки определения понятия «эвтаназия», фактически обеспечивающего ее частичную легализацию.
Очень серьезные и обоснованные нарекания имеются по формулировке нормы статьи 45 «Эвтаназия»: «Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента».
Процитированная норма статьи 45, по существу, выводит из круга запрещаемых рассматриваемым Федеральным законом действий и из-под ответственности за осуществление эвтаназии следующие действия:
- осуществление не медицинскими работниками, а, к примеру, родственниками пациента (или другими лицами, например, сотрудниками каких-либо организаций по договоренности с родственниками) ускорения смерти пациента (по просьбе пациента или без таковой) какими-либо действиями (бездействиями) или средствами, в том числе прекращением искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента;
- осуществление медицинскими работниками ускорения смерти пациента какими-либо действиями (бездействиями) или средствами, в том числе прекращением искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента, не по просьбе пациента, а, к примеру, по просьбе его родственников (или законных представителей).
В силу сказанного, формулировка статьи 45 рассматриваемого Федерального закона подлежит изменению как недопустимая.
Многочисленные существенные недостатки правовых норм об искусственном прерывании беременности (статья 56).
Закрепление в части 3 статьи 56 нормы о сроке ожидания с момента обращения женщины за производством искусственного прерывания беременности до момента производства такой операции, безусловно, следует оценить положительно. Однако эта норма является лишь одной отдельной мерой, направленной на решение проблемы громадного числа ежегодно производимых в России абортов.
Исходя не только из национальных интересов Российской Федерации, но и из принятых в цивилизованных демократических странах стандартов организации предоставления услуг по искусственному прерыванию беременности и связанных с этим многочисленных жестких ограничений[42], в рассматриваемом Федеральном законе было необходимо обязательно закрепить следующие положения[43], отсутствие которых является существенным недостатком статьи 56 и рассматриваемого Федерального закона в целом:
1) сокращение предельных сроков беременности для производства ее искусственного прерывания[44]:
по желанию женщины без наличия медицинских и социальных показаний -до окончания одиннадцатой недели срока беременности;
по социальным основаниям[45] - до окончания четырнадцатой недели срока беременности;
при наличии медицинских показаний и добровольного информированного согласия женщины - независимо от срока беременности;
2) исключение или хотя бы существенная минимизация перечня «социальных оснований» для производства искусственного прерывания беременности[46];
3) установление запрета воздействия на беременную с целью побуждения ее к производству аборта при отсутствии медицинских показаний, связанных с существующей угрозой жизни матери и ребенка[47];
4) установление ответственности медицинских работников за навязывание или недобросовестное (без исчерпывающих медицинских оснований, подтвержденных комиссионно) предложение (рекомендацию) беременной решения об искусственном прерывании беременности[48];
5) установление порядка согласования решения о производстве искусственного прерывания беременности, включая установление обязательных процедур предабортного консультирования беременной, изъявившей желание осуществить искусственное прерывание беременности, установление требования предоставления ей сведений о практическом содержании использования для производства аборта медикаментозных и/или хирургических методов искусственного прерывания беременности и их возможных последствиях и опасностях для жизни, здоровья и детородной функции женщины, о правах и возможностях беременной и о существующих доступных ей видах социальной помощи и помощи по уходу за ребенком в случае ее отказа от искусственного прерывания беременности, предоставляемых государственными и негосударственными учреждениями и организациями (с предоставлением списка адресов и перечня услуг таких учреждений и организаций), об альтернативе аборту в виде рождения ребенка и возможного последующего усыновления его другими людьми в случае ее отказа от аборта[49];
6) закрепление гарантий прав медицинских работников на отказ от участия в производстве искусственного прерывания беременности и медицинской стерилизации (за исключением случаев, когда такие медицинские действия необходимы для экстренного спасения жизни и здоровья пациента)[50];
7) закрепление требования пообъектного разграничения медицинских учреждений, где производится искусственное прерывание беременности, с родильными домами (отделениями и иными специализированными учреждениями, принимающими роды);
8) установление запрета использования зародыша человека и его органов и тканей, а также останков и тканей человеческого плода, изъятых в результате искусственного прерывания беременности, и материалов, произведенных на их основе, в косметических, фармацевтических или медицинских целях, за исключением случаев научных исследований, перечень и условия которых должны быть определены Правительством Российской Федерации; установление запрета т.н. «фетальной терапии»[51];
9) нормативное установление обязательного места производства операции искусственного прерывания беременности:
при сроке до окончания восьмой недели - в дневных стационарах, организованных на базе амбулаторно-поликлинических учреждений и других лечебно-профилактических учреждений;
при сроке беременности свыше восьми недель - только в стационарных лечебно-профилактических учреждениях;
10) нормативное установление в качестве обязательных условий производства искусственного прерывания беременности медикаментозным способом:
осуществление такой операции только при сроке беременности до окончания четвертой недели:
осуществление такой операции только под наблюдением врача акушера-гинеколога - в амбулаторно-поликлинических организациях;
11) установление требования наличия письменного согласия супруга на искусственное прерывание беременности жены при сроке беременности свыше 6 недель и предварительного предоставления этому супругу информации о медикаментозных и хирургических методах операции искусственного прерывания беременности, об их возможных последствиях и опасностях для жизни, здоровья и детородной функции женщины[52];[53]
12) установление запрета осуществления на территории Российской Федерации деятельности по целенаправленному снижению рождаемости в стране и по пропаганде абортов, в том числе в качестве средства регулирования, ограничения или контроля рождаемости или планирования семьи.[54]
К статье 56 имеется также обоснованные претензии в части регулирования производства искусственного прерывания беременности у признанной в установленном законом порядке недееспособной совершеннолетней (часть 7 статьи 56) и в части правового пробела в этой статье по поводу производства искусственного прерывания беременности у несовершеннолетней.
Недопустимое создание рассматриваемым Федеральным законом условий для формирования системы аморальной индустрии на суррогатном материнстве (части 1, 9 и 10 статьи 55).
При всей сложности и неоднозначности вопроса о суррогатном материнстве, осуществляемом «по доброй воле», здесь можно привести (не исключаем, что дискуссионные) рациональные замечания и возражения нравственного порядка.
Закрепление ситуации, когда в силу совершенно очевидного отсутствия в рассматриваемом Федеральном законе каких-либо ограничений и запретов на вынашивание и рождение ребенка по договору на коммерческой основе (за вознаграждение) роль женщины как матери аморально сводится к роли оплачиваемого живого инкубатора в индустрии суррогатного материнства, является совершенно недопустимым, грубейшим образом посягает на человеческое достоинство женщины и ее гендерные права, противоречит статьям 3 и 14 Европейской Конвенции о защите прав человека и основных свобод от 04.11.1950, статьям 5 и 7 Всеобщей декларации прав человека от 10.12.1948, статье 7 Международного пакта о гражданских и политических правах от 19.12.1966, Конвенции о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин от 18.12.1979, Конвенции Совета Европы о предупреждении и пресечении насилия в отношении женщин и насилия в семье от 11.05.2011[55], целому ряду иных международных документов о правах женщин.
Фактически организацию и осуществление суррогатного материнства на коммерческой основе, превращающего женщину в коммерчески эксплуатируемого «человека-инкубатора», обоснованно можно рассматривать и оценивать как аналог организации занятий и самого занятия проституцией (защитники «права на свободное использование своего тела» женщиной в рамках проституции так же пытаются сформировать мнение, что это исключительно личное дело женщины - как ей использовать свое тело, что это - такая же работа, как и другие виды трудовой деятельности, и она должна получать деньги за такие свои услуги...).
Приводимый в обоснование социальной приемлемости также и коммерческого суррогатного материнства его защитниками аргумент о том, что выплата возмещает расходы суррогатной матери, понесенные ею в период вынашивания и в связи с вынашиванием чужого ребенка, не выдерживает критики, поскольку такое возмещение расходов как раз не вызывает возражений (если вообще соглашаться на легализацию суррогатного материнства, а таковое сегодня в России допускается). Но в том и отличие осуществления суррогатного материнства на коммерческой основе от некоммерческого суррогатного материнства: суррогатная мать и (главная проблема) посредник получают вознаграждение (помимо указанного возмещения), по существу, осуществляя предпринимательскую деятельность.
Неудовлетворительное правовое регулирование установления смерти человека и обязательного производства реанимационных мероприятий (статья 66), допускающее возможность ошибок и злоупотреблений.
Основная претензия к статье 66 рассматриваемого Федерального закона касается устанавливаемых ее частью 6 вызывающего множество вопросов порядка и явно заниженных временных параметров установления факта и момента смерти человека и, соответственно, прекращения оказания медицинской помощи:
«Реанимационные мероприятия прекращаются в случае признания их абсолютно бесперспективными, а именно:
1) при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса реанимационных мероприятий, направленных на поддержание жизни;
2) при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение тридцати минут;
3) при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении десяти минут с начала проведения реанимационных мероприятий (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов)».
Используемые в статье 66 формулировки «неэффективное применение полного комплекса реанимационных мероприятий» и «неэффективность реанимационных мероприятий» в данном случае характеризуются слишком высокой субъективностью и недостаточной определенностью их значения: не ясно, о чем идет речь - о нерезультативности качественно проведенных мероприятий или об их плохом неквалифицированном либо халатном осуществлении, в результате которого они не дали положительный реанимационный эффект. Считаем, что эта грубая правовая небрежность в рассматриваемом Федеральном законе может привести к ошибкам и злоупотреблениям при производстве реанимационных мероприятий, что приведет к обесцениванию человеческой жизни и нарушению конституционной гарантии права человека на жизнь.
Недостатки в правовой регламентации отношений, связанных с донорством органов и тканей человека и их трансплантацией (статья 47).
Эти недостатки связаны с установленным указанной статьей порядком изъятия органов и тканей у умерших людей (притом что имеются обоснованные претензии к статьям, устанавливающим основания, критерии и механизмы установления факта и момента смерти человека). Закрепляемый статьей 47 порядок презюмирует наличие согласия гражданина на изъятие его органов и тканей после его смерти, если этот гражданин прижизненно специально не выразил свое несогласие с донорством своих органов и тканей после своей смерти (части 10 и 11 статьи 47), за исключением случая с несовершеннолетним (часть 8 статьи 47).
Часть 7 статьи 47 устанавливает, что «право заявить о своем несогласии на изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки) имеют супруг (супруга), а при его (ее) отсутствии - один из близких родственников (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка)», подчеркнем: не с их согласия только и могут быть изъяты органы или ткани умершего, но они могут только лишь заявить, что они против, уведомить медицинскую организацию об этом, и тогда изъятие не будет произведено.
Данный подход совершенно определенно создает условия для грубейших злоупотреблений в сфере трансплантации органов.
В абсолютном большинстве случаев близкие родственники физически не в состоянии успеть заявить о своем несогласии на изъятие для трансплантации органов и тканей из тела человека в случае его гибели в результате автомобильной аварии или иного трагического случая. В этих ситуациях счет идет на минуты, а мобильные бригады трансплантологов выезжают для изъятия органов сразу по получении сигнала из служб скорой помощи, больниц о появлении потенциального донора. Кроме того, представляется маловероятным, чтобы все граждане, которые не согласны на изъятие органов и тканей из их тела для трансплантации в случае их смерти, носили бы при себе оформленное в установленном порядке несогласие на изъятие их органов и тканей после их смерти.
В законодательствах большинства стран мира детально закреплен порядок изъятия органов и тканей умершего (потенциального донора), основанный на условии наличия предварительного прижизненного согласия умершего (потенциального донора), выраженного в установленном законом порядке, или на условии согласия близких родственников умершего, прижизненно не выразившего несогласия с изъятием у него после смерти органов и тканей для трансплантации.
....
